社会医疗保险制度 本文关键词：保险制度，医疗，社会
社会医疗保险制度 本文简介：什么是社会医疗保险制度?答：就是国家通过立法，强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。社会医疗保险制度的作用是什么?答：一是有利于提高劳动生产率，促进生产的发展。医疗保险是社会进步、
社会医疗保险制度 本文内容：
什么是社会医疗保险制度?
答：就是国家通过立法，强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。
社会医疗保险制度的作用是什么?
答：一是有利于提高劳动生产率，促进生产的发展。医疗保险是社会进步、生产发展的必要结果。反过来，医疗保险制度的建立和完善又会进一步促进社会的进步和生产的发展。一方面医疗保险解除了劳动考的后顾之忧，使其安心工作，从而可以提高劳动生产率，促进生产的发展；另一方面也保证了劳动者的身心健康，保证了劳动力正常再生产。
二是调节收入差别，体现社会公平性。医疗保险通过征收医疗保险费和偿付医疗保险服务费用来调节收入差别，是政府一种重要的收入再分配的手段。
三是维护社会安定的重要保障。医疗保险对患病的劳动者给予经济上的帮助，有助于消除因疾病带来的社会不安定因素，是调整社会关系和社会矛盾的重要社会机制。
四是促进社会文明和进步的重要手段。医疗保险是社会互助共济的社会制度，通过在参保人之间分摊疾病费用风险，体现了“一方有难、八方支援”的新型社会关系，有利于促进社会文明和进步。
五是推进经济体制改革特别是国有企业改革的重要保证。
为什么说加快医疗保险制度改革、切实解决职工基本医疗保障，是政府的责任，也是社会长治久安的保证?
答：我国劳动者是国家的主人，也是社会经济发展的基本力量，切实解决他们的基本医疗保障，是党和政府历来关心的重要问题，也是各级政府的责任。近些年来，随着改革开放的深入和社会经济发展，党和政府提出了一系列改善职工生活的措施，从总体上人民群众的生活和基本医疗保障水平得到了很大的改善和提高。但同时也应该看到，由于经济发展的平衡和经济转轨时期国有企业传统体制固有矛盾的显化，一些经济不发达地区和困难企业的职工医疗保障问题得不到有效的解决，一些地区和企业出现了长期拖欠职工医疗费的现象，影响了职工基本的健康保障，影响了职工的基本生活，有的甚至“因病致贫”、“因病返贫”，损伤了职工劳动生产积极性。因病得不到治疗和医疗费用得不到报销的职工找企业、找政府，也影响了企业的正常生产经营和社会秩序，一定程度上激化了社会矛盾，成为影响社会稳定的一大隐患。
朱总理讲，本届政府要切实转变工作作风和工作重点，把主要精力放在解决职工基本生活和基本保障方面，这不是一个简单的承诺，而是对过去若干年经验教训进行深刻总结后得出的结论，明确了市场经济条件下政府的基本职能和主要责任。也就是说，在市场经济条件下，政府应从改革、发展和稳定的大局着眼，从职工切身利益出发，切实解决好职工的包括基本医疗保障在内的整个社会保障问题。
为什么说加快医疗保险制度改革，切实解决职工基本医疗保障问题，是推进国有企业改革的必要条件，也是劳动者基本权益的重要保障?
答：当前国有企业改革已经到了一个关键时期，能不能通过改革建立适应市场经济体制需要的现代企业制度，关系到能不能实现党的十四届三中全会提出的在本世纪末建立起社会主义市场经济体制的基本框架，关系到能不能在世纪之交顺利实现我国经济体制和经济增长方式的两个根本性转变。
党中央、国务院提出用三到五年的时间，通过改革、改组、改造和加强管理，使大多数国有大中型亏损企业摆脱困境，通过鼓励兼并、规范破产、减员增效、下岗分流和实施再就业工程，力争到本世纪末使大多数国有骨干企业初步建立现代企业制度。这是一个具有战略意义的决策。要实现这个战略目标，从近20年来国有企业改革的经验教训看，核心的问题也是一个日益突出的难点问题，是能不能妥善解决好人的问题。这次国有企业改革涉及的不是解决一般性劳动力流动问题，而是与经济结构调整相适应的劳动力结构性调整和资源配置问题。这种结构性调整的突出特点是，由于长期形成的结构性矛盾，历史遗留问题较多，因而调整的幅度、深度和解决问题的难度都非同以往。实施下岗职工的再就业工程，包括建立再就业服务中心，给下岗职工以基本生活保障，这是在现阶段社会保障不健全的情况下必要而现实的选择，是实施国有企业结构性调整的重要举措，当然也是一个必要的过渡性措施。没有这个过渡性调整措施，就实施不了这个战略性调整；没有这个结构性调整，国有企业就不能轻装上阵，也就没有竞争力。但是，经济结构调整、企业减员增效的最终出路，还是要通过建立完善的社会保障体系，把富余职工从企业中分流出去，形成市场就业机制，发挥市场配置资源的基础性作用。从这个意义上讲，社会保障制度能否尽快建立和完善，能否切实解决好职工基本生活和基本医疗问题，从而保障职工基本权益，不仅关系到再就业工程能否顺利推进，而旦．关系到国有企业改革是否最终取得成功。
为什么说加快医疗保险制度改革，切实解决职工基本医疗问题，是建立社会主义市场经济体制的客观需要?
答：党的十四届三中全会明确提出，要在本世纪末初步建立起有中国特色的社会主义市场经济体制基本框架。经过20多年的改革探索，建立市场经济的目标和基本原则已经明确，各项改革已经到了一个攻坚阶段。现在最大的难点，也是最重要的改革任务，就是加快建立各项社会保障制度。市场经济，说到底是一个竞争的经济，有竞争就会有风险，就需要提供劳动者参与市场竞争的社会保障。建立包括基本养老、医疗和失业保险等各项社会保险制度，是有序竞争的安全网，也是建立统一、开放、流动、有序的劳动力市场的前提条件。这是100多年来市场经济发展的一条重要经验，也是现代市场经济国家的通行做法。过去让企业进入市场，为什么进不去，关键是人进入不了市场。没有完善的社会保障体系，职工宁愿窝在企业“喝粥”，也不愿意到市场“找饭”。所以，不建立各项社会保障制度，统一的劳动力市场建立不起来，劳动力的有序流动就是一句空话，国有企业也不可能真正成为市场竞争的主体，市场经济体制也就建立不起来。
发展市场经济的根本目的是解放和发展社会生产力，但市场经济的竞争必然带来企业效益和职工收入的差距，这就需要强化政府对社会收入分配的调节功能。政府一方面要通过建立市场经济的规则，保护竞争，形成一个追求效率与效益的市场经济运行机制；另一方面，要通过建立健全收入分配调节机制，有效调节收入差距，维护社会公平，最终实现全社会的共同富裕。健全的社会保障体系，作为再分配的一种方式，是政府调节收入分配的重要手段。现在，以企业保险为特征的医疗制度，使得企业负担畸轻畸重，职工医疗待遇苫乐不均，一些地区和企业的医疗消费水平过高，医疗费用的增长过快，浪费，惊人。但同时，许多困难企业的职工基本医疗保障问题解决不了，甚至在一些地方国家公务员的医疗问题也得不到保障。加快职工医疗保险制度改革，建立互助共济、社会化管理的职工基本医疗保险制度是建立社会主义市场经济的客观需要，是政府在市场经济条件下实行社会收入再分配的重要手段，也是政府的基本职责。
为什么说建立职工基本医疗保险制度是建立完善社会保障体系的重要任务和工作重点？
答：目前在各项社会保险制度改革中，养老保险已经在全国统一了基本养老保险制度，实行了省级统筹和属地管理，党中央、国务院也明确提出了养老保险制度实行社会化管理和保证基金发放的要求，并制定了保证基金及时足额发放的重要措施。失业保险已在国有企业普遍建立并逐步覆盖非国有企业。企业工伤、生育保险也已有了基本的办法，在全国很多县市已经实行了工伤、生育保险的社会统筹。而医疗保险从1994年开始探索建立新的制度试点工作，起步较晚，还没有在全国范围内开展起来，也是整个社会保障体系的一大缺陷，滞后于国有企业改革的步伐。因此，当前加快推进职工医疗保险制度改革，在全国范围内建立城镇职工基本医疗保险制度，是当前改革的重点，也是当前建立和完善社会保障体系的重要任务和工作重点。
城镇职工医疗保险制度改革的指导思想是什么?
答：城镇职工医疗保险制度改革的指导思想是按照建立社会主义市场经济体制的总体要求，适应深化国有企业改革的需要，从我国社会主义初级阶段国情出发，建立具有中国特色的城镇职工基本医疗保险制度，为广大职工提供基本的医疗保障，增进职工的健康水平。
城镇职工医疗保险制度改革的目的是什么?
答：这次职工医疗制度改革的目的：一是建立由用人单位和职工共同缴费的机制，建立基本医疗保险基金，切实保障职工基本医疗。二是建立医疗保险统筹基金和个人帐户，发挥互助共济和个人自我保障的作用，形成医、患保三方激励与制约相统一的内在机制，控制医疗费用过快增长，杜绝浪费。
改革所要解决的主要问题是什么?
答：建立职工基本医疗保险制度，是一种制度创新，是通过建立一种新的医疗保险筹措机制，保障职工基本医疗和控制医疗费用过快增长。主要解决的问题：
一是实行用人单位和职工个人共同缴纳医疗保险费的机制，建立基本医疗保险基金，实行社会化管理，解决医疗保险基金的稳定来源和职工医疗保障苦乐不均问题，切实保障职工基本医疗。
二是建立统筹基金和个人帐户相结合的基本医疗保险制度，发挥社会互助共济和个人自我保障的作用，形成医、患、保三方制约机制，控制医疗费用过快增长，遏制浪费。
三是扩大覆盖面，使城镇所有用人单位及其职工，都要参加基本医疗保险，保障职工的基本医疗水平，充分发挥医疗保险基金的调剂作用。
四是提高统筹层次，原则上以地级以上行政区为统筹单位，对少数地级行政区内，县(市)经济发展水平和医疗消费水平差异较大，以及管理跨度过大的，也可以实行县．(市)级统筹，京、律、沪3个直辖市在全市范围内实行统筹。
基本医疗保险制度与现行的公费、劳保医疗制度有什么根本区别?
答：建立城镇职工基本医疗保险制度，是对现行公费、劳保医疗制度的制度创新和机制转换：
一是改变过去国家承担无限责任为保障职工基本医疗，实现福利保障到社会保险的转变。
二是改变过去国家和企业包揽职工医疗费为单位和个人共同缴费，增加了个人自我保障责任，实现权利与义务的统一。
三是改变过去各个单位分散管理为社会化管理，实现医疗保险基金的统筹共济。
四是实行社会统筹和个人帐户相结合，建立医、患、保三方制约机制。
职工医疗保险制度改革任务是什么?
答：医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗噶险制度，即适应社会主义市场经济体制；根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
医疗保险制度改革的原则是什么?
答：按照医疗保险制度改革的基本思路，总结试点的经验安训，为了正确把握改革的方向，使各地改革有所遵循，《决定》确了建立城镇职工基本医疗保险制度的四条原则：
一是基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展平相适应。
二是城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理。
三是基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。
四是基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
为什么基本医疗保险的水平要与我国社会主义初级阶段产力发展水平相适应?
答：目前，我国的医疗保险制度改革主要还是解决城镇职工基本医疗需求，这是由我国经济发展水平和财政、企业、个人承受能力决定的。根据我国现阶段生产力发展水平，职工基本医疗保险待遇只能是低水平的，只能提供基本医疗保险。在基本医疗保险的经费水平和支付待遇上，既不能完全照顾现有的医疗消费水平，也不能满足日益增长的医疗消费需求，更不能与发达国家的医疗保险水平攀比，只能根据可能，而不能根据需要。我国目前阶段的基本医疗保险水平，只能与社会主义初级阶段的生产力发展水平相适应。具体到缴费水平，只能根据财政和企业的承受能力，如果缴费水平确定过高，则效益差的企业缴不起钱，效益好的企业由于共济力度过大也不愿意缴，同时，国家财政也难以承受。具体到基本医疗保险待遇水平，只能根据基金的承受能力确定，而不能完全照顾少部分人的过高医疗消费需求，造成基本医疗保险基金的超支，影响绝大多数参保职工的基本医疗需求。
为什么所有的单位和职工都要参加基本医疗保险?
答：一是体现了社会保险的强制性，是国家规定的劳动者基本权益。原有公费医疗制度仅覆盖机关、事业单位人员，劳保医疗制度仅覆盖国有企业单位职工，而对非国有经济单位职工没有规定。不能保证这部分人的基本医疗水平，不利于多种经济成份的共同发展。
二是均衡企业负担，创造公平竞争的社会环境的需要。
三是建立统一的劳动力市场，促进劳动者合理流动的需要。
四是基金统筹调剂，防范风险的需要。
为什么基本医疗保险费要由用人单位和职工双方共同负担?
答：医疗保险费由单位和个人共同缴纳，是这次医疗保险制度改革的一个重点。这不仅可以扩大医疗保险资金的来源，更重要的是明确了单位和职工的责任，增强个人自我保障的意识。这也多数国家社会医疗保险的做法。我国近几年来各地的改革也普遍实行了个人承担部分医疗费用的办法，职工自我保障的意识和经济承受能力在逐步增强。为此，《决定》明确规定，基本医疗保险费由单位和职工共同缴纳，用人单位缴费宰控制在职工工资总额的6％左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2％。
规定职工个人缴费，是为了增加个人自我保障责任，增强节约医疗费用的意识。这是国外社会保障发展的趋势。我国近几年来也普遍实行了个人承担部分医疗费用的办法。这次确定职工个人缴纳本人工资2％的医疗保险费，职工在心理和经济上都能承受得起。
为什么要实行社会统筹与个人帐户相结合?
答：建立统筹基金，是为了保证职工得了大病，其高额诊疗费用个人难以承担，需要由社会群体间互助共济，共担风险，体现社会公平的原则。这种统筹基金不同于过去实行的单位统筹，它的社会化程度高，因而能够承担杜会风险，有利于劳动力的合理流动，有利于减轻企业的社会负担，也可以解决目前部分单位事实上已经无法保障职工基本医疗的问题。实行个人医疗帐户，建立职工个人自我积累机制，有利于强化职工的自我保健意识，促使职工在年轻健康时，就为自己年老、有病时储蓄医疗费。此外，还能增强职工的个人医疗费用意识，提高个人责任感，使职工把原来的“看病不花自己的钱不心疼”的医疗消费心理，转变为自我约束的医疗消费行为。设立社会统筹医疗基金是为了使一定区域范围内的社会群体间的互助共济分担风险，来解决职工患“大病”时的高额诊疗费用问题，以体现社会公平原则；实行个人医疗帐户，目的是建立职工个人自我积累机制，以利于强化职工的个人医疗费用意识，提高个人责任感，强化医疗消费行为的自我约束。基本医疗保险制度实行社会统筹与个人帐户相结合，将社会保险和储蓄保险两种模式有机结合起来，实现了“横向”社会共济保障和“纵向”个人自我保障的有机结合，既有利于发挥社会统筹共济性的长处，也有利于发挥个人帐户具有激励作用和制约作用的优点，比较符合我国的国情，容易为广大职工接受。这种医疗保险模式，符合中国国情，是具有中国特色的社会医疗保险制度。
什么是医疗保险统筹基金?
答：社会统筹体现了社会保险的一般原则，即“集众人之财、调剂使用”，按照“大数法则”统一筹集、互相调剂使用。用人单位缴费的一部分用于建立统筹基金。统绪基金的特征是统一收缴、统一管理、统一使用。医疗保险体现了社会保险的社会互济功能，对于医疗保险来说，统筹基金的支付对象是参保(参加保险)的患者。患者医疗费用多的，统筹基金支付的费用(报销)就多；不患病的不予支付。统筹基金主要用于支付大额医疗费。
什么是医疗保险个人帐户?
答：社会保险中的个人帐户，是以参保个人名义建立的保险帐户，属个人所有，由个人按有关规定支配和使用。对于医疗保险，参保个人缴纳的医疗保险费，及用人单位缴纳的医疗保险费的一部分，共同构成医疗保险个人帐户。医疗保险个人帐户归个人所有，主要用于支付小额医疗费。
什么是统筹基金的起付标准?
答：统筹基金的起付标准，就是通常所说的统筹基金给付的“门槛”，指在统筹基金在支付参保职工医疗费用之前，职工个人按规定需先用个人帐户支付或个人自付一定数额的医疗费用后，统筹基金才开始按规定的一定比例给付的标准。起付标准一般是按一个年度内职工用个人帐户支付或个人自付医疗费用累计额计算的。《决定》规定，起付标准原则上控制在当地年平均工资的10％左右。
什么是统筹基金的最高支付限额?
答：统筹基金的最高支付限额，就是通常所说的统筹基金给付的“封顶线”，是指由统筹基金所能支付的基本医疗费用的最高限额。超出最高支付限额以上的医疗费用，则不在基本医疗保险范围内解决，而要由企业补充医疗保险、商业医疗保险等途径解决。最高支付限额一般是按一个年度内，职工所能报销的医疗费用累计额计算的。《决定》规定，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。如：一参保职工一年发生医疗费5万元，统筹基金金高支付限额为3万元，其它2万元则需要通过其它渠道解决。
为什么国家要对公务员实行医疗补助?
答：保障国家公务员的医疗待遇，在参加城镇职工基本医疗保险的基础上，实行医疗补助的办法，是借鉴了国际上的通行做法，更重要的是考虑到我国国家公务员的工作性质和特点。国家公务员是保证国家公务正常运转，研究制定国家政策并监督国家政策贯彻实施的一支特殊队伍，必须保证队伍稳定，高效廉洁，他们的健康问题直接关系到国家机关的运行效率。同时，在我国现实国情下，国家公务员的收入水平还不能提高到应有的水平，对医疗费用的负担能力有限。因此，为了保证国家公务员的健康水平和国家机关的勤政廉政，保证国家公务员医疗待遇水平不下降，《决定》规定对公务员实行医疗补助。
篇2：城镇职工基本医疗保险个人账户管理办法
城镇职工基本医疗保险个人账户管理办法 本文关键词：基本医疗保险，管理办法，个人账户，城镇职工
城镇职工基本医疗保险个人账户管理办法 本文简介：服务大众，情系民生！青岛市人力资源和社会保障局文件青人社发〔2013〕26号关于印发青岛市人力资源和社会保障L城镇职工基本医疗保险个人账户管理办法的通知各区市人力资源社会保障局，各定点医疗机构、定点零售药店，各有关单位:为进一步加强城镇职工基本医疗保险个人账户管理，根据《青岛市城镇职工基本医疗保险规
城镇职工基本医疗保险个人账户管理办法 本文内容：
服务大众，情系民生！
青岛市人力资源和社会保障局文件
青人社发
〔2013〕26号
关于印发青岛市人力资源和社会保障L城镇职工基本医疗保险个人账户管理办法的通知
各区市人力资源社会保障局，各定点医疗机构、定点零售药店，各有关单位:
为进一步加强城镇职工基本医疗保险个人账户管理，根据
《青岛市城镇职工基本医疗保险规定》
(青岛市人民政府令第176号)，结合我市实际，研究制定了
《青岛市人力资源和社会保障局城镇职工基本医疗保险个人账户管理办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。
青岛市人力资源和社会保障局
2013年7月8日
青岛市人力资源和社会保障局
城镇职工基本医疗保险个人账户管理办法
第一条
为加强城镇职工基本医疗保险个人账户的管理，根据
《青岛市城镇职工基本医疗保险规定》，制定本办法。
第二条
基本医疗保险个人账户
(以下简称个人账户)是社会保险经办机构为参保职工设立的医疗保险专用账户，用于记录、存储个人账户资金，并按规定定向用于医疗消费。
第三条
个人账户用于支付本人在定点医疗机构的门诊医疗费、住院医疗费中的个人自负部分以及定点药店购药的费用。医疗保险定点药店只能对下列医疗用品提供医疗保险
个人账户刷卡消费服务:
(一)药准字类药品。
(二)中药饮片。
(三)计划生育用品
(包括药品和避孕工具)。
(四)卫消字类用品。
(五)一次性医用材料和医用器械
(包括管械准字、器监准字、医械准字)。
(六)国食健字类保健食品。
第四条
个人账户资金归个人所有，滚存积累，超支不补。参保人员死亡，个人账户予以注销，有余额的可按规定继承。
第五条
个人账户记入额按
《青岛市城镇职工基本医疗保险规定》及相关规定执行。
第六条
社会保险经办机构应按规定标准为参保人员逐月记入个人账户资金;欠缴基本医疗保险费时个人账户暂停记入，待单位和个人补缴后个人账户本金予以补记。
第七条
参保人员调离青岛市行政区域时，个人账户金随同社会保险关系一并转移;无法转移的，可将个人账户金结存余额转入其本人具有结算功能的银行账户，同时注销基本医疗保险个人账户。
第八条
参保人员因重复缴费等原因须办理社会保险费退收的，医疗保险退收期间已划入个人账户的金额应予以冲减，因终止保险关系等原因无法在个人账户进行冲减的，参保人员须到社会保险经办机构退回应冲减金额。
第九条
异地安置退休人员和长期驻外工作人员的医疗保险个人账户金，由本人提出申请，经社会保险经办机构审核确认后，按规定将其医疗保险个人账户余额划入参保人员本人指定的个人银行结算
(借记)账户。
第十条
参保人员按规定缴纳的医疗保险大额救助金，由社会保险经办机构每月从参保人员的医疗保险个人账户中代扣代缴。
第十一条
在我市参加职工医疗保险的行业统筹单位，每年1月应统一对本单位退休人员享受医疗保险待遇资格进行确认，确认情况须及时报送社会保险经办机构。退休人员养老待遇调整后，可持由负责调整养老待遇部门确认的养老待遇明细，到参保所在区、市社会保险经办机构调整医疗保险个人账户计入金额。
第十二条
在职参保人员、离休人员
(含建国前老工人)、退休
(职)人员死亡或转出统筹地区的，用人单位或管理单位应及时向所在区、市的社保经办机构申报，逾期造成医疗保险个人账户金损失的，由用人单位或管理单位承担。
第十三条
社会保险经办机构对个人账户金按以下标准计息:当年记入部分，按结息日银行活期存款利率计息;上年结转的账户金本息
(当年个人账户日均余额必须大于或等于该账户上年结转的账户余额本息)，按结息日银行3个月整存整取存款利率计息。
医疗保险个人账户结息日为每年12月31日。
第十四条
职工基本医疗保险个人账户使用青岛市劳动和社会保障卡
(以下简称社保卡)管理。社保卡由社会保险经办机构统一制作和发放。
用人单位应当在参加职工基本医疗保险的同时为职工申办社保卡，新增职工应于参加职工基本医疗保险的同时，由用人单位向社会保险经办机构提供有关资料，并提出办卡申请。
参加职工基本医疗保险的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员的社保卡，在参保缴费次月，凭本人有效身份证件和
《个体及自由职业者社会保险费代扣代缴委托书》，到参保所在地的社会保险经办机构申请办理。
第十五条
参保人员应当妥善保存社保卡，社保卡发生损坏或消磁的，持卡人可持有效身份证件到社会保险经办机构申请换卡;社会保险经办机构应于受理补换卡申请后7个工作日内为其办理新卡。
第十六条
社保卡丢失的，持卡人应及时拨打12333民生服务电话进行口头挂失，或到就近的社会保险经办机构办理正式挂失和补卡手续。
社会保险经办机构受理社保卡挂失申请并确认后，应即时封存该卡个人账户。在社会保险经办机构受理确认社保卡挂失并封存个人账户前造成的损失，由参保人员本人承担。
第十七条
取得基本医疗保险定点资格的医疗机构和零售药店
(以下简称定点单位)，应按照人力资源和社会保障部门规定的要求配备刷卡设备
(即
POS
机)和专职管理人员。
每台社保卡刷卡
POS机应配备两名以上具有收银员上岗资格的操作人员
(以下简称操作员)，并依法参加社会保险。操作员须经POS机专业培训合格后，方可上岗。
第十八条
社会保险经办机构依法开展对定点单位的监督检查，核验定点单位的登记、备案信息，以及操作员和专职管理人员资格等有关情况。定点单位登记、备案信息发生变更的，应于15日内到社会保险经办机构办理变更、备案手续。操作员和专职管理人员发生变更的，应于上岗前到社会保险经办机构办理变更手续。
第十九条
定点单位应无偿向社保卡持卡人提供卡金查询服务，不得无故拒绝持卡人合理的刷卡要求，不得以打折、积分、赠送等方式变相销售社保卡刷卡范围以外的商品;严禁为持卡人兑换现金或变相提取现金;严禁以会员卡、积分卡等形式转移、套取个人账户金。
第二十条
持卡人在定点药店和定点门诊一次性刷卡消费药准字类药品超过200元
(含200元)的，刷卡消费药准字以外的其他医疗用品超过50元
(含50元)的，定点单位应认真查验持卡人的身份证件并登记相关信息。身份证件难以确定为持卡人本人的，定点单位应同时登记持卡人的有效联系方式。
第二十一条
定点单位应建立社保卡刷卡专用登记簿(单页无效)，并按顺序使用，保存5年。登记内容应包括:序号、登记日期及时间、持卡人信息和刷卡信息等。其中，持卡人信息须登记姓名、性别、有效身份证号码等。定点单
位不得编造、篡改、漏登、错登持卡人身份信息，不得以任何方式拆分刷卡消费，规避登记。
第二十二条
定点单位应在销货单据或处方上详细注明药品名称全称
(不能用代号)、单价、数量、金额和日期、时间等内容，其中，中药饮片应有处方或明细。机打和人工填写的销货单据都应有标准的单据流水号，并按时间顺序排序，作废的销货小票应与已正常使用的销货小票一并留存备查。
POS机操作员刷卡消费后，持卡人应在刷卡交易凭证和销货小票上签字确认，操作员应在交易凭证上登记持卡人社保卡流水号，严禁持卡人自行登记社保卡流水号。
第二十三条
定点单位刷卡销货后，应当场将每笔刷卡消费的销货单据或处方存根与刷卡交易凭证存根粘贴在一起(严禁事后粘贴)，留存三年备查。三个月以内的刷卡交易凭证必须留在刷卡所在地存放，不得异地保存。超过三个月的刷卡交易凭证，需异地保存的，应于异地保存前书面向社会保险经办机构备案。
第二十四条
持卡人在定点药店刷卡消费的，每日刷卡次数限定为两次
(含两次)。超出规定次数的，通过定点药店将当日消费做退货处理后可继续刷卡。持卡人要求对刷卡次数不设限定的，可申请社保经办机构调整刷卡限制。
第二十五条
社会保险经办机构每月15日前
(如遇节假日顺延)将上月刷卡消费的个人账户消费资金拨付给各定点单位。定点单位应于每日22时以前进行日终结算。日终结算后至次日5时前可继续刷卡消费，但不得办理结算和退货业务。定点单位卡金对账不平的，应于每月月底前持对账单到社会保险经办机构进行卡金对账。
第二十六条
社会保险经办机构对定点单位的登记备案信息应进行认真审核，对医疗保险个人账户金刷卡交易行为进行严格监管。对违反规定或不配合监督检查的定点单位，应暂停刷卡业务和卡金拨付，并责令其限期整改。因违规刷卡给持卡人造成损失的定点单位，应承担相应的赔偿责任;情节严重的，由人力资源社会保障行政部门依法予以行政处罚。
第二十七条
本办法自2013年9月1日起施行，有效期至2018年8月31日。原
《青岛市城镇职工基本医疗保险个人账户管理使用办法》
(青劳社
〔2002〕248号)同时废止。
青岛市人力资源和社会保障局办公室
2013年7月8日印发
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篇3：惠州市社会基本医疗保险实施细则(试行)
惠州市社会基本医疗保险实施细则(试行) 本文关键词：惠州市，实施细则，试行，基本医疗保险，社会
惠州市社会基本医疗保险实施细则(试行) 本文简介：惠州市社会基本医疗保险实施细则（试行）第一条根据《惠州市社会基本医疗保险办法》（惠府令第74号，以下称《办法》）的有关规定，制定本细则。第二条本细则下列用语的含义：居民是指具有本市户籍的城镇和农村户籍居民。职工医保是指城镇职工基本医疗保险（含灵活就业人员）。居民医保是指居民基本医疗保险。社保所是指乡
惠州市社会基本医疗保险实施细则(试行) 本文内容：
惠州市社会基本医疗保险实施细则（试行）
第一条
根据《惠州市社会基本医疗保险办法》（惠府令第74号，以下称《办法》）的有关规定，制定本细则。
第二条
本细则下列用语的含义：
居民是指具有本市户籍的城镇和农村户籍居民。
职工医保是指城镇职工基本医疗保险（含灵活就业人员）。
居民医保是指居民基本医疗保险。
社保所是指乡镇（街道）社会保险管理所。
特困群众是指本市户籍人员中享受最低生活保障的对象、农村“五保户”、城镇“三无对象”（无经济来源、无劳动能力、无法定赡养人或抚养人）和经市、县（区）人民政府确认的其他特殊困难居民及完全丧失或大部分丧失劳动能力的残疾居民。
医保费是指社会基本医疗保险费。
医保基金是指社会基本医疗保险基金，包括职工医疗保险基金、居民医疗保险基金和医疗保险补助基金。
灵活就业人员是指具有本市户籍的下岗失业人员及未实现就业的居民。
社会申办退休人员是指达到法定退休年龄，并在本市社会保险基金管理局及其下属机构（以下称社保经办机构）按月领取养老金的无单位退休人员。
大学生是指在本市各类全日制普通高等学校（含高职、民办高校、独立学院）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科学生、研究生（含港、澳、台、华侨学生）；中职技校学生是指在我市各类中等职业技术学校和技工学校（含民办）接受全日制教育的学生；大学生和中职技校学生以下统称为大中专学生。
困难企业是指经县（区）以上人民政府国有资产管理、人力资源和社会保障（以下称人社）和财政部门认定为生产经营确有困难的国有、集体企业。
基层卫生服务机构是指乡镇卫生院、行政村卫生站和各街道办事处社区卫生服务中心。
门诊定点机构是指参保人按照长住地就近的原则，选定作为本人或家庭成员门诊首诊的基层卫生服务机构和二级、三级定点医疗机构。
医疗费用的自付比例部分是指参保人住院治疗时发生的符合医保基金支付范围，并由个人按一定比例支付的部分医疗费用。
参保证明是指由社保经办机构出具的居民参保证明或社会保障卡以及参保职工目前使用的社保IC卡。
第三条
各乡镇政府和街道办事处负责辖区内居民参保的宣传发动、政策咨询，并在每年的10至12月份组织村民委员会和社区工作站动员所有居民参加居民医保。一个村原则上由村民委员会统一选定一个缴费档次，并统一为辖区内居民代办参保缴费手续。
社保所应加强对参保人资料的审核和管理，原始资料应按要求归档，并于每年的3月31日前移交给所属县（区）社保经办机构。
各门诊定点机构均应为登记管理的参保人办理门诊就医登记手续，并上传到所在地的社保经办机构；同时应按规定为参保人建立健康档案和进行健康指导。
第四条
本市行政区域内的所有用人单位均应按有关规定到经营地或工商登记地的地税部门及社保经办机构办理参保及缴费登记，并按规定每月到地税部门申报缴纳职工医保费。
符合参加居民医保条件的居民，到户籍登记地社保经办机构或社保所办理参保手续。
大中专学生到学校所在地社保经办机构或社保所办理参保手续。
第五条
职工医保由所在单位统一办理参保手续。居民医保以家庭为参保单位，同一户口簿内符合参保条件的成员必须按同一缴费档次同时参保。大中专学生由学校组织以学校或班级为单位参保。
在全日制学校就读的学生或未满18周岁的居民，不能以灵活就业人员身份参加职工医保。
第六条
参加社会基本医疗保险的人员应按相应的规定按时参保缴费。
（一）用人单位职工和灵活就业人员及社会申办退休人员办理参加职工医保时，由用人单位和灵活就业人员及社会申办退休人员按有关规定到地税部门和社保经办机构办理参保、缴费和登记等相关手续。
（二）村民委员会为本辖区内居民办理参保时，应由家庭填写《惠州市居民基本医疗保险参保登记表》，由村民委员会代收医保费。村民委员会应汇总《惠州市居民基本医疗保险参保登记表》报送所在乡镇（街道）社保所或社保经办机构，办理参保登记手续。
居民以家庭为单位参保时，应向社保经办机构或社保所提供户口簿及复印件，同时填写《惠州市居民基本医疗保险参保登记表》，办理参保登记手续。
（三）大中专学校为大中专学生办理参保（参加B档）时，应由学校或班级统一填写《惠州市居民基本医疗保险参保登记表》，同时提供参保大中专学生的身份证复印件，到当地社保经办机构办理参保登记手续。
（四）特困群众参加居民医保（参加B档）时，应持县级以上民政部门发放的有效证件或残疾人联合会发放的残疾证明（只限各类残疾一级和二级人员）随家庭一起参加居民医保。
第七条
职工医保费由地税部门负责征收；居民医保费由社保经办机构负责征收。
退休时办理了逐月缴费的参保职工，如需改为一次性趸缴，其退休后的职工医保缴费年限计算为一次性趸缴的缴费年限。
由村民委员会代办参保缴费的，在办理参保登记手续后，村民委员会应到社保经办机构指定的收费单位缴纳代收的居民医保费。
居民以家庭为单位办理参保缴费的，居民应凭社保经办机构或社保所打印的缴费凭证，到社保经办机构指定的收费单位缴纳居民医保费。
由学校组织参保的大中专学生的医保费由学校代收代缴。
社保经办机构或社保所应为参保缴费的参保居民，以户为单位出具参保证明。
参加居民医保的，应在每年的10月1日起至12月31日止，缴纳下一年度的医保费，本细则另有规定的除外；资料有变更的，应在办理资料变更手续后，缴纳医保费。
在本年度内新增的参保居民，应缴纳当年全年的医保费。
第八条
参保人有下列情况之一的，应及时到参保地地税部门、社保经办机构或社保所办理变更手续：
（一）参加职工医保的人员，在与用人单位终止或者解除劳动关系后，用人单位应在职工办理终止或解除劳动关系后的20个工作日内，到地税部门及社保经办机构办理终止医疗保险关系相关手续。
（二）参加居民医保的居民实现就业后，参加职工医保或以灵活就业人员身份参加职工医保的，应在办理职工医保前，到参保地社保经办机构或社保所办理居民医保停保手续，所缴的居民医保费不予退还。
（三）参加职工医保或居民医保后应征入伍的，用人单位或家庭成员应在20个工作日内，凭当地政府征兵办发出的《入伍通知书》到户籍所在地地税部门及社保经办机构（或社保所）办理停保手续。退伍复员转业军人新的续（参）保时间，从批准退出现役的时间开始计算。退伍复员转业军人在批准退出现役后3个月内办理续（参）保缴费手续的，其服现役时间视为职工医保或居民医保的连续缴费时间。超过3个月后再办理续（参）保的，视为新参保，其服役时间不计算为连续缴费时间。
（四）参加居民医保的家庭需改变缴费档次的，应在当年的10至12月份到当地村民委员会、社保所或社保经办机构办理下一年度缴费资料变更手续。
第九条
市、县（区）财政部门应将本级财政承担的居民医疗保险补助资金纳入当年财政预算。市、县（区）财政承担的居民基本医疗保险补助资金，应在每年的6月30日前，按社保经办机构提供的本年度居民参加医保人数和补助标准，一次性拨入市医保基金财政专户。省级以上财政补助的居民医疗保险资金，直接划入市居民医保基金财政专户。
特困群众参加居民医保的个人缴费部分，由其户籍所在地财政部门按照社保经办机构提供的本年度特困群众参加居民医保人数和补助标准，在当年的6月30日前将本年度的个人缴费部分，拨入市医保基金财政专户。
参保大中专学生所需政府补助资金，按照学校（含分校区）隶属关系，由同级财政负责安排。省财政对我市各类全日制普通高等学校和中职技校学生按照城镇居民参加基本医疗保险的补助办法给予补助；市、县（区）财政对大中专学生的补助标准按本市居民医保的补助标准执行。其中，市财政负担市属院校及其在各县（区）举办的中职技校参保学生的市、县级财政应补助的资金，以及县（区）参与举办的市属院校及县（区）所属中职技校参保学生的市级财政应补助的资金；县（区）财政负担本县（区）参与举办的市属院校及本县（区）所属中职技校参保学生的县（区）级财政应补助的资金。大学生日常所需的医疗资金，继续按高校隶属关系，由同级财政予以补助。
第十条
社保经办机构应及时将征集的居民医保费划入市居民医保基金财政专户，同时编制居民医保费划解清单及相应的缴款凭证报送市财政部门，做好各级财政补助资金请拨、记账及对账工作；严格按照《惠州市社会基本医疗保险基金会计核算管理办法》，对社会基本医疗保险基金收支情况进行会计核算；市社保经办机构负责惠城区职工医疗保险待遇的核发工作，并进行职工医保基金的会计核算。
每月3日前（逢节假日可顺延），各级地税部门和各级社保经办机构应将上月征集的医保费全额上缴至市医保基金财政专户。
自本细则施行之日起，各县（区）财政部门不再设立职工医保基金和居民医保基金财政专户，并在1个月内，将2010年12月31日止的医保基金决算余额（含职工医保基金和居民医保基金及其存款和利息）全部缴入市医保基金财政专户。由市医保基金财政专户预拨2个月的周转金到市社保经办机构医保基金支出专户，作为支付医疗费用的周转金。
社保经办机构可根据定点医疗机构的实际，预拨一定数量的周转金，周转金最高不得超过上年度医保基金支付该定点医疗机构医疗费用总额的15%。
原公务员医疗补助统筹基金并入职工医保基金管理，不再设公务员医疗补助统筹基金。
第十一条
困难企业在职职工可以选择参加居民医保，参保时按本细则第六条的规定办理；参加职工医保和居民医保的时间均连续计算。困难企业应到当地地税部门和社保经办机构办理职工医保暂停手续，当企业恢复生产或被转让、兼并后，原企业或承继企业应继续为其职工办理职工医保手续。困难企业进入破产资产清算时，应按相关法律、法规和政策的规定，优先为其职工缴纳社会保险费。
第十二条
参保职工和参保居民在本年度内，自参保缴费的次月起享受医保待遇；参保居民在规定缴费时间内缴纳下一年度医保费的，从下一年度的1月1日起按规定享受医保待遇。
参加居民医保的时间，不计算为参加职工医保的时间。
参保人欠缴或间断缴纳医保费未超过3个月（含3个月）的可以补缴，补缴后连续计算参保时间。欠缴或间断缴纳医保费超过3个月（不含3个月）要求补缴的，不予办理补缴手续。再参保的，视同新参保，按新参保的有关规定享受医保待遇。
参保职工在本市行政区域内流动时，原所在单位欠缴职工医保费未超过3个月（含3个月）的，新单位或个人在补缴所欠的医保费后，其参加职工医保的缴费时间可连续计算。
在本市各县（区）之间流动，或从本市行政区域外转入我市的参保职工和退伍复员转业军人，其医保实际缴费年限和视同缴费年限接续计算。
大中专学生参加居民医保的缴费时间，为每年的9月1日至11月30日。当年的9月1日至次年的8月31日为一个社保年度（简称学生社保年度）。
第十三条
参保人因病就医，按本人参保方式和缴费标准的不同，享受相应的医保待遇。参保居民在年度内转为参加职工医保的，在职工医保待遇生效前所发生的医疗费由居民医保基金支付；参保职工停保后在次月参加居民医保的，参保当月内发生的医疗费用，由居民医保基金按规定支付。
参保人跨年度住院的结算时间以出院时间为准，年度最高支付限额以出院时的自然年度计算。
参保人符合计划生育政策生育的，其新生儿在出生后8个月（含8个月）内参保的，新生儿自出生之日起至办理参保缴费手续期间内因病发生符合规定的医疗费用，由居民医保基金按规定支付。新生儿跨年度产生的住院医疗费用，须缴纳上一年度的医疗保险费后，居民医保基金方可按规定支付。
参保人欠缴或间断缴纳医保费在3个月内（含3个月）补缴的，正常享受医保待遇，其间发生符合规定的医疗费用可由医保基金按规定支付。
本细则实施前怀孕并在2011年6月30日前（含6月30日）生育的参保职工，其产前检查费用实行定额包干，包干标准为每人800元；其间参保职工在选定的门诊定点机构发生的有关产前检查的费用医保基金不予支付。
第十四条
参保职工的医疗保险个人账户，可以支付其本人和家庭成员在定点医疗机构门（急）诊或定点零售药店配药所产生的医疗费用。个人账户支付不足时，由参保人自付。
参保职工个人账户因社会基本医疗保险终端服务机（POS机）故障无法使用时，参保人的医疗费用先由本人垫付，然后在30天内持定点医疗机构收费凭证和参保职工IC卡到社保经办机构或指定银行办理冲卡手续，但只能划出个人账户的现有金额。
办理异地就医手续的参保职工，其个人账户金额按社保经办机构规定的时间划入本人的金融账户。
参保人在年度内因死亡、出国定居等原因终止医疗保险关系的，由社保经办机构对其个人账户余额进行清算，并按规定一次性予以支付。属于依法继承的，由继承人向社保经办机构提供本人与被继承人的关系证明、被继承人的死亡证明及身份证复印件（需核对原件）。
第十五条
参保人因病在本市行政区域内就医的，应出示本人参保证明，在核对无误后办理就医手续。按下列方式结算医疗费用。
（一）在本市行政区域内与社保经办机构电脑联网的定点医疗机构就医的，在本次医疗终结后，个人只需用个人账户余额或现金支付个人支付部分；属于医保基金支付的部分，由社保经办机构与定点医疗机构直接结算。
（二）在本市行政区域内未与社保经办机构电脑联网或在本市行政区域外医疗机构住院（含急诊）的，医疗费用先由个人垫付，在本次医疗终结后60日内凭疾病诊断证明书、出院小结原件、有效医疗费用票据原件、医疗费用明细清单、银行账号和本人身份证复印件（本人无身份证的提供户口簿，转院的需提供转院手续，异地就读的学生需提供学校证明）等资料，到社保经办机构或社保经办机构委托的乡镇医疗机构办理报销手续。
（三）参保人在确诊怀孕后，应携带夫妻双方《身份证》、《结婚证》、《计划生育服务证》（需有本次怀孕的登记或审批）等相关证件，到参保地社保经办机构登记备案。未登记备案前发生的产前检查、生育等医疗费用，由参保人自负，医保基金不予支付。
参保人异地住院终止妊娠或分娩的，应按前款规定登记备案，并在终止妊娠或分娩之日起1年内持夫妻双方《身份证》、《结婚证》、《计划生育服务证》（需有本次怀孕的登记或审批）等相关证件以及婴儿《出生医学证明》或《死亡证》、出院小结、医疗费用票据、医疗费用明细清单、银行帐号等相关资料，到参保地社保经办机构办理报销手续（参保职工领取包干经费）。
（四）参保人在本市行政区域内因病住院，在办理出院手续时，其本人或家属应在《惠州市社会基本医疗保险住院费用结算单》上签名认可。对有争议的医疗费用，参保人有权向医院查询有关明细项目。
（五）参保人经本人选定的门诊定点机构转诊（含急诊）到本市行政区域内其他定点医疗机构门诊就诊的，医疗费用先由个人垫付，参保人应在就诊之日起60日内凭疾病诊断证明书、门诊病历、有效医疗费用票据、医疗费用明细清单，门诊转诊的还需提供转诊证明和本人身份证复印件（核对原件）等资料到本人选定的门诊定点机构办理报销手续。
经门诊定点机构转诊的参保人，在规定时间内只能报销当次的门诊医疗费用。
（六）参保人住院的时间不超过24小时（不含24小时）产生符合规定的医疗费用，按门诊统筹的相关规定执行（在此其间死亡的已发生符合规定的医疗费用，按住院的有关规定给予支付）。
参保人未在规定时限内申报医疗费用的，社保经办机构不予受理。
第十六条
异地就读的学生和异地居住或工作（连续一年以上）的参保人应办理异地就医登记手续，异地居住和工作的需提供当地社区居委会或村民委员会的证明，并严格遵守异地就医的有关规定。
办理异地就医登记的参保人应到参保地社保经办机构或社保所领取《惠州市社会基本医疗保险异地居住就医登记表》一式两份，并选择1至2家居住地基本医疗保险定点医疗机构，经所选医疗机构和当地医疗保险经办机构盖章（需注明所选医疗机构的等级）确认后，交参保地社保经办机构备案。参保人在选定的医疗机构就医，及因病情需要由选定医疗机构办理转院手续到本市行政区域外定点医疗机构就医的，医保基金支付比例按本市行政区域内的同等级定点医疗机构标准执行。未办理转院自行到非选定医疗机构住院的，发生符合规定的住院医疗费用，医保基金支付比例按《办法》第二十一条的有关规定执行。
办理异地就医手续的，门诊医疗待遇按包干给门诊定点机构的费用一次性划入本人的金融账户。即参加职工医保的每人每年156元（每月13元），参加居民医保A档的每人每年30元、B档的每人每年100元。
异地就读的参保人只需凭就读学校的录取通知书或就读学校的其他有效证明（含证件），到参保地社保经办机构或社保所办理登记备案手续。门诊医疗待遇划入本人提供的个人金融账户。
参保大中专学生在本市行政区域内流动的，不办理异地就医手续。
参保大中专学生在假期和实习、休学期间因急危重病需异地住院治疗的，可先在异地住院治疗，并应在住院后的7日内向参保地社保经办机构报告，返校后（当年毕业的应在10月31日前）凭疾病诊断证明书、出院小结原件、有效医疗费用票据原件、医疗费用明细清单、银行账号和本人身份证复印件等资料，到参保地社保经办机构办理报销手续。
第十七条
参保人因病造成进食、翻身、大小便、穿衣和洗漱、自我移动五项中有一项不能自理者，可申请办理家庭病床。家庭病床原则上由基层卫生服务机构负责，经社保经办机构同意的可由二级、三级医院负责。办理家庭病床期间，参保人不再享受普通门诊医疗待遇。
（一）参保人办理家庭病床由定点医疗机构诊治医师出具家庭病床通知单，经该医疗机构医务科审查同意，并持用人单位（或参保人所在社区、村民委员会）的证明和家庭病床通知单报当地社保经办机构或社保所批准后，在定点医疗机构办理家庭病床登记手续。
（二）家庭病床医疗费用实行由社保经办机构与定点医疗机构定额结算的办法，其定额标准按同类定点医疗机构定额标准的70%计算，每3个月计算一次定额，由定点医疗机构向社保经办机构结算。参保人选用家庭病床治病时，起付标准按负责家庭病床的定点医疗机构的住院起付标准执行，起付标准以上的医疗费用，按负责家庭病床的定点医疗机构住院支付比例由医保基金支付。
（三）在设立家庭病床诊疗期间，医患双方应严格执行定点医疗机构及社保经办机构的各项规定和制度。
第十八条
参保人应在每年的12月31日前，按本人或家庭长住地就近的原则，选择一家基层卫生服务机构作为本人或家庭下一年度的门诊首诊医疗机构，并填写《惠州市门诊基本医疗保险登记表》。参保职工可选择本市行政区域内任一家一级、二级、三级定点医疗机构作为本人的门诊定点机构。
参保人可选择以下任意一种方式，选择本人或家庭成员的门诊定点机构。
（一）参保人选定门诊定点机构后，由用人单位或个人到社保经办机构或社保所登记。
（二）本人到选定的门诊定点机构登记。
基层卫生服务机构应按方便参保人的原则，确定一定数量的行政村卫生站或社区卫生服务站作为其下属门诊定点机构，并报当地人社部门和社保经办机构备案，纳入该基层卫生服务机构管理。参保人原则上应在选定的门诊定点机构就医，因病情（不含急诊）需要到本市行政区域内其他定点机构就医的，门诊定点机构应按规定办理转诊手续，医疗费用报销按本细则第十五条第五项的规定执行。
参保人选定的门诊定点机构，1个年度内保持不变。
参保大中专学生的门诊统筹，由学校统一选择本校举办的定点医疗机构或一家一级（二级）的公立定点医疗机构作为本学校参保大中专学生的门诊定点机构。基金支付比例统一按一级医院的有关规定执行。
第十九条
参保人患门诊特定病种疾病，符合规定的，可申请办理特定门诊。参保人申办特定门诊应凭社保经办机构指定的定点医疗机构出具的《惠州市社会基本医疗保险特定门诊申请表》和疾病诊断证明及其检查资料和病历等相关材料到当地社保经办机构办理手续。社保经办机构指定办理特定门诊申请的定点医疗机构，应严格执行人社部门和社保经办机构关于特定门诊的有关规定，不得为不符合规定条件的参保人开具相关的证明材料。
参保人申请特定门诊得到批准后，方可到指定的定点机构就诊、购药。
参保人转换医保险种后，特定门诊待遇按新参加的医保险种规定执行。
第二十条
经批准享受特定门诊待遇的参保职工，除规定的慢性活动性肝炎（不含聚乙二醇干扰素α-2a注射液治疗丙型肝炎）、类风湿性关节炎、帕金森病、糖尿病、冠心病（反复发作的心绞痛或心肌梗塞）、高血压病二期以上（含二期）、脑血管疾病及脑障碍性病变后遗症期和内脏器官置换术及骨髓移植术后（抗排斥治疗期）等8项病种，可在本市行政区域内由社保经办机构指定的定点机构就医、购药外，其他病种均只能在本市行政区域内的定点医疗机构进行诊疗。参保职工如患2项以上（含2项）门诊特定病种疾病的，其中有1项规定应在定点医疗机构就医的，均不可在定点零售药店发生医药费用。参保人患2项以上（含2项）特定门诊病种疾病的，其年度基本医疗费限额标准以其中基本医疗费限额标准最高的一种确定，并在此基础上增加定额1000元；特定门诊基本医疗费用，职工医保基金支付90%，个人自付10%。
第二十一条
经批准享受特定门诊待遇的参保居民，只能在本市行政区域内的定点医疗机构就诊。其中患肝硬化（失代偿期）、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、恶性肿瘤（非放、化疗治疗）慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染、精神分裂症（经专科医院系统治疗1年以上）、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核活动期间、类风湿性关节炎、慢性活动性肝炎（不含聚乙二醇干扰素α-2a注射液治疗丙型肝炎）、帕金森病、糖尿病、冠心病（反复发作的心绞痛或心肌梗塞）、高血压病二期以上（含二期）和脑血管疾病及脑障碍性病变后遗症期等15项病种疾病的，其年度内发生的医疗费用居民医保基金支付50%，个人自付50%；患地中海贫血、恶性肿瘤（放疗、化疗）、血友病、慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素α-2a注射液治疗）、内脏器官置换术及骨髓移植术后（抗排斥治疗期）和慢性肾功能衰竭（尿毒症期的透析治疗）等6项病种疾病的,居民医保基金支付70%，个人自付30%。参保居民年度内特定门诊医疗费和住院费用的居民医保基金支付额累计，总额超过当年医保基金最高支付限额的，医保基金不再支付当年的住院医疗费。
第二十二条
经批准享受特定门诊待遇的参保人，因患肺结核活动期间和慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素α-2a注射液治疗）等2项病种疾病的，特定门诊待遇有效期为6个月，临床表现符合继续治疗条件的，经具有副主任职称以上专科医师确定，最长不超过12个月。
第二十三条
经批准享受特定门诊待遇的参保人，其医保基金支付的医疗费用的限额，原则上应按一个年度内的最高支付限额的月平均数逐月使用，累计不能超过2个月，不可跨年度使用。与特定门诊病种疾病诊疗无关的医疗费用，以及参保居民办理特定门诊后在本市行政区域内非定点医疗机构发生的医疗费用，医保基金不予支付。
第二十四条
医保基金支付经批准享受特定门诊待遇的参保人的医疗费用，不得超过本细则规定的年度限额标准，超过年度限额的医疗费用由参保人自付。门诊特定病种目录及医保基金支付的基本医疗费用年度限额标准见附件。
第二十五条
意外伤害有下列情形之一的，医保基金应予以支付：
（一）己方责任（不含《办法》第三十条第二项、第四项和第五项规定的情形及由此造成的伤害和其他违法行为造成的伤害）。
（二）三个月后经公安部门处理无法认定责任人或责任人无赔偿能力的。
第二十六条
申请上一年度医保补助的参保人原则上应在第二年的6月30日前，向当地社保经办机构或社保所提交《惠州市社会基本医疗保险补助申请表》（一式两份），申请医保补助的截止时间为第二年的12月31日，逾期不予受理。社保经办机构根据申请人当年住院自付比例部分费用情况和《办法》第二十三条和第三十五条的有关规定，对申请人情况进行审核，符合规定条件的，应在30个工作日内将医保补助金划入申请人金融账户。
自2010年度起，下列情况发生的医疗费用不列入医保补助范围：
（一）未经批准转院自行到本市行政区域外定点医疗机构和非定点医疗机构就医的（异地就读的学生除外）；
（二）办理异地就医后到非选定医疗机构就医的。
第二十七条
定点机构的管理，按有关规定执行。各县（区）初步核定的定点机构须报市人社部门审批，经批准确认的定点机构，由市人社部门向社会公布。年度考评和年度审查工作由市人社部门统一组织，各县（区）按属地管理权限具体组织实施。
惠城区和仲恺高新区辖区内定点机构的资格确认和考评由市人社部门负责。
学校举办的医疗机构符合我市社会基本医疗保险定点医疗机构准入条件的，经市人社部门批准后，可纳入我市定点医疗机构管理范围。
第二十八条
社会基本医疗保险服务协议由市社保经办机构统一制定，并由各县（区）社保经办机构按市社保经办机构的要求与定点机构签订。
第二十九条
二级以上定点医疗机构应按规定成立社会基本医疗保险办公室，配备专人负责社会基本医疗保险工作；其他定点医疗机构和定点零售药店应指定专人负责社会基本医疗保险工作，并有单位领导分管。
第三十条
各机关事业单位不得从本单位各种经费中为未成年人报销医疗费。
参保人终结医保关系时，除参保职工的个人账户余额可提取现金外，其余均不予退还。
参保人因病造成生活确有困难的，可到当地民政部门申请社会医疗救助。
第三十一条
参保人在参保后应向社保经办机构申领参保证明，办理“惠州市社会保障卡”（以下称社保卡）。在未办理统一的社保卡前，参保居民就医时应向定点医疗机构出示参保证明和身份证或户口簿，参保职工仍凭原有的社保IC卡就医、购药。统一办理了社保卡后，参保人凭社保卡就医、购药。
第三十二条
市社保经办机构可根据《办法》、本细则及其他配套文件制定相应的基本医疗保险办理流程和指南。
第三十三条
本细则自2011年1月1日起施行。《惠州市社会基本医疗保险实施细则（试行）》（惠府〔2009〕103号）和《关于将在惠州市就读的大学生以及中等职业技术学校和技工学校学生纳入城镇居民基本医疗保险范围的通知》（惠府办〔2009〕75号）同时废止，市人民政府及其所属部门在此前发布的有关社会基本医疗保险的相关文件，与本细则不一致的，按本细则的有关规定执行。本细则有效期5年。
附件：惠州市社会基本医疗保险门诊特定病种目录及医保基金支付基本医疗费用年度限额标准
惠州市社会基本医疗保险门诊特定病种目录
及医保基金支付基本医疗费用年度限额标准
序号
病种名称
居民医保
职工
医保
A档
B档
1
肝硬化（失代偿期）
1000元
2000元
4000元
2
慢性肾功能衰竭（尿毒症期）
3
恶性肿瘤（非放、化疗治疗）
4
慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染
5
精神分裂症（经专科医院系统治疗一年以上）
6
再生障碍性贫血
7
系统性红斑狼疮
8
肺结核活动期间
9
类风湿性关节炎
10
慢性活动性肝炎（不含聚乙二醇干扰素α-2a注射液治疗丙型肝炎）
11
帕金森病
12
糖尿病
13
冠心病（反复发作的心绞痛或心肌梗塞）
14
高血压病二期以上（含二期）
15
脑血管疾病及脑障碍性病变后遗症期
16
地中海贫血
20000元
17
恶性肿瘤（放疗、化疗）
30000元
18
血友病
30000元
19
慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素α-2a注射液治疗）
30000元
20
内脏器官置换术及骨髓移植术后（抗排斥治疗期）
50000元
21
慢性肾功能衰竭（尿毒症期的透析治疗）
50000元