被检查单位： 监督检查时间： 年 月 日
陪同人员： 监督员：
序号 检查项目 检查内容与扣分标准 分值 得分 备注
合计 100
1卫生 许可证检查卫生许可证的有效期限和许可经营范围。 超出有效期限和许可经营范围的不予评级。
2管理 制度抽查两项卫生管理制度完整性和制度的落实情况。 每一项不符合，扣2分（直至该项目分值扣完，下同）。4
3从业 人员抽查五名以上从业人员健康证明、个人卫生（工作服、手指甲和手饰）、本职岗位主要卫生知识掌握情况。 每一个不全部符合，扣1分。4
4管理 人员检查任命文件或其它有关证明材料。无专、兼职卫生管理人员，扣2分。2
5原料 采购检查肉制品、豆制品、食用油、调味品（酒、酱油、味精）等主要食品，未索取生产企业卫生许可证，扣2分。食品原料进货无验收记录或记录不完整，扣2分。4
6食品 库房检查食品库房（小学、幼儿园可为区域），如脏乱、通风不良、食品未离地、离墙、分类、分架存放、与非食品混放，扣2分。 食品库房内存放洗洁精、洗衣粉等有毒有害物品扣2分。4
7布局 流程加工流程不按原料、半成品、成品的顺序操作，扣3分。 生熟食品存放存在交叉污染，扣2分。5
8地面检查食品处理区地面，如破损、积水、不整洁（不包括临时性垃圾）、有鼠迹、排水沟未经常冲洗。 每一场所扣2分。8
9墙面 顶面检查食品处理区墙面、顶面，如有破损、蜘蛛网、霉斑、油滴或流油痕迹。 每一场所扣2分。8
10货架、操作台检查食品处理区的货架、操作台，如采用非不锈钢材料制作，扣2分。 货架、操作台不整洁，扣2分。4
11油烟机 排风扇油烟机、排风扇不能满足需要，扣2分。 油烟机、排风扇不整洁，扣2分。4
序 号检查 项目检查内容与扣分标准分值得分备注
12清洗池检查专用的水产品、肉类、蔬菜、餐具、工用具清洗池，少一清洗池，扣2分。 清洗池无明显标志、不分池清洗，扣2分。4
13设备、 容器、 工用具水产品、肉类、蔬菜的加工用具、容器混用，无明显标志，扣2分。 设备、容器、工用具不清洁卫生，扣2分。4
14冷藏 设施冷藏冷冻设施不能满足需要、不能正常运转，扣2分。 冷藏冷冻设施内外不整洁、结霜超过1cm，扣2分。 冷藏冷冻设施无明显标志、生熟食品混放，扣2分。5
15三防 设施防蝇、防鼠、防尘设施不完善、不能正常使用。 每一处不符合，扣2分。4
16更衣 设施更衣室的更衣柜、洗手设施不能满足需要，扣2分。 更衣室照明、通风不良，扣2分。4
17废弃物 容器废弃物盛放容器不密闭、外观不洁，扣2分。2
18餐用具 消毒、 保洁餐用具消毒设施不能满足需要或不能正常运转，扣3分。 保洁设施不能满足需要或不整洁，扣2分。 餐饮具不消毒，扣5分。5
19凉菜（ 裱花、 水果加 工、刺 生）间入口处无通过式缓冲间及更衣、洗手消毒设施，扣4分。 食品冷藏设施、空气消毒装置、空调机、专用工具容器不齐或无效，扣4分。 存放未清洗瓜果或其它无关物品，扣2分。10
20售餐间入口处无洗手、消毒、更衣设施，扣3分。 售餐间防蝇设施不完善、无空气消毒装置（售餐间为敞开式的，餐厅要求有防蝇设施和空气消毒装置，购餐者与饭菜之间的距离小于1米），扣2分。5
21烧烤间未分别设置腌制间、烧烤卤肉间（场所）在和晾凉间（柜），扣3分。 粗加工设在烧烤间内，扣2分。5
22卫生 管理利用腐败变质的食品原料加工食品、出售感官异常或变质食物、隔夜隔餐饭菜食用前不充分加热，扣3分。 行政处罚，每次扣2分。 采用自动洗碗机洗餐具，加3分。 实行HACCP管理、五常法管理，加5分。5
备注：
1、食品处理区：指粗加工、切配、烹调、备餐、餐用具清洗消毒保洁、原料半成品贮存场所及各类专间。
2、凉菜（裱花、水果加工、刺生）间，每间10分。
3、对合理缺项须进行标化 (标化分=实得分÷应得分×100%，应得分是各单位根据实际情况减去合理缺项后应得的总分)。
标化分大于85%为A级；
76-85%为B级；
60-75%为C级；
小于60%为D级。