为了贯彻《江苏省中小学学生安全工作暂行规定》文件精神，坚持“安全第一，预防为主”的方针，进一步完善学校安全工作，明确教职员工安全工作管理责任。根据上级文件要求，学校与宿舍管理员签订此责任状。
一、在学生起床、就寝时间必须加强管理，督促学生按时就寝。
二、搞好安全保卫工作，注意防火、防盗、防毒，发现问题要及时报告学校领导。
三、在学生未就寝前必须坚持在岗位，坚持查夜工作，杜绝出现夜不归宿现象，如发现有夜不归宿学生要及时向学校值日组和相关班主任报告并做好记录。
四、随时注意宿舍设施的使用情况，存在安全隐患，要及时报告。
五、外来人员一律不得进入学生宿舍，更不得留宿，宿舍门要及时上锁，节假日留宿的学生要登记。
六、住宿生在宿舍时间任何时候，管理员必须在岗。
七、学生宿舍安全工作直接与管理员挂钩，因失职造成事故或损失的，严重者追究宿舍管理员法律责任，轻者与宿舍管理员工资挂钩。
本责任书一式两份，由学校、科任教师各执一份。
校长（签字）： 责任人（科任教师）（签名）: