2016年医院医疗质量管理方案 本文关键词：质量管理，医疗，医院，方案
2016年医院医疗质量管理方案 本文简介：医院医疗质量管理方案一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。二、目标：医疗质量管理是医院管理的重中之重，必须纳入常规管理、首要管理。要逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约，协调与促进的质量
2016年医院医疗质量管理方案 本文内容：
医院医疗质量管理方案
一、目的
通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。
二、目标：
医疗质量管理是医院管理的重中之重，必须纳入常规管理、首要管理。要逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量尽快达到国家二级甲等医院水平。
三、健全质量管理及考核组织
1、成立院科两级质量管理组织
医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。
各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。
2、健全三级质量监督考核体系
成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。
各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。
3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。
四、健全规章制度：
1、强调执行以“十八项医疗核心制度”为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。
2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查
⑴首诊负责制度；⑵病历书写制度及规范；⑶危急重症抢救制度；⑷三级医师负责制；⑸查房制度；⑹术前讨论及手术审批制度；⑺医嘱制度；⑻会诊制度；⑼值班及交班制度；⑽危重、疑难病例及死亡病例讨论制度；⑾医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度；⑿传染病登记及报告制度；⒀业务学习制度；⒁查对制度等医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。
（2）、职能部门定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。
（3）、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜间查房，督促检查质量管理工作。
（4）、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。
（5）各科室医疗质控小组应每周对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。
2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。
3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。
（1）、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。
（2）、医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。
（3）、医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门应将检
查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。
（4）、医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。
七、建立医疗质量管理奖励基金。
制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、年度考核、劳动聘用等挂钩，实行医疗质量单项否决
医务科
2016/1/5
篇2：医院病案质量管理方案
医院病案质量管理方案 本文关键词：病案，质量管理，医院，方案
医院病案质量管理方案 本文简介：医院病案质量管理方案病案系所有医疗护理文件的总称，是伤病员病情演变和医务人员医疗活动的真实记录，也是医疗、教学与科研工作的重要资料。病案具有较高的法律效应，是处理医疗纠纷、医疗鉴定和涉法案件的关键证据之一，也是医保、商业保险、新农合报销和有关理赔方面的的重要凭据和用人单位录用工作人员、伤残评估、病休
医院病案质量管理方案 本文内容：
医院病案质量管理方案
病案系所有医疗护理文件的总称，是伤病员病情演变和医务人员医疗活动的真实记录，也是医疗、教学与科研工作的重要资料。病案具有较高的法律效应，是处理医疗纠纷、医疗鉴定和涉法案件的关键证据之一，也是医保、商业保险、新农合报销和有关理赔方面的的重要凭据和用人单位录用工作人员、伤残评估、病休证明的依据。病案质量反映了医院管理、医疗规章制度落实、医疗技术和科研水平，体现了医院的医疗技术水平和医疗质量，是医院进行医疗质量管理、保障医疗安全的重要手段。认真抓好病案书写质量，能有力促进医院医疗服务整体水平的提高，因此，医院历来重视病案书写质量，并制订如下管理方案。
一、强化病案质量管理委员会职能
负责研究和探索医院病案管理工作，定期组织检查、分析病案现状，及时发现病案质量或管理工作问题，提出改进和处理意见，报院首长批准后组织实施。
二、病案质量实行三级监控制度
1、自查：经治医师认真书写每一份病案，做到及时、真实、准确、规范、完整、简洁地反映诊疗全过程。病案归档前，认真对照规范要求进行自查。
2、科查：上级医师必须对下级医师的病案进行审修、指导，并逐级签名。主治医师、（副）主任医师利用查房、教学及对病案首页签名时，应逐级检查病案书写质量。各科室应每月召开病案质量分析会，重点对危重症、疑难病、重大手术、疗效差、住院时间长的病例进行分析讨论，并及时召开死亡病例讨论会。
3、院查：医务处定期不定期组织对在院病例进行抽机抽查和点评。医院质控小组定期对归档病案进行抽查和评分。病案质量管理委员会负责终末质控。每年医务处会同质控室、病案质量管理委员会，组织举办1-2次病案评展。
三、病案书写坚持从严要求
1、病案书写参照下发的规范格式执行，各医技科室报告单按制式报告单格式书写。
2、各级医务人员要养成严谨的工作作风、严格的标准要求、严肃认真的态度，对待每位伤病员，书写好每份病历。
四、病案质量评定实行单项否决制
对影响病案质量的重要环节和项目实行单项否决制。
（一）凡存在以下主要缺陷之一者，病历质量直接降为乙级
1、病案首页医疗信息未填写，或缺项、错项达三项（含三项）以上。
2、首次病程记录无诊断依据、鉴别诊断、拟诊分析；无诊疗计划或诊疗计划有原则性错误。
3、入院记录及病程记录内容严重缺乏或失实，导致诊断缺乏依据。
4、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查或报告单。
5、重大、疑难手术、本院新开展的手术、术前未定式手术无术前讨论（急诊手术除外）。
6、无三级检诊或超过规定时间（一周）；疑难、危重症入院或大手术、疑难手术术后48小时内无科主任或副主任医师以上人员查房记录。
7、缺出院记录；死亡病人缺死亡前的抢救记录；缺死亡记录或死亡病例讨论。
8、缺整页病历记录造成病历不完整；有不符合规范要求的涂改、补贴；错别字、病句多、影响准确表达语意，不能通读。
（二）凡出现以下重大缺陷之一者，病历质量直接降为丙级病历
1、存在两项以上乙级病历的单项否决所列缺陷。
2、误诊、误治，延误抢救，导致不良后果。
3、遗漏重要诊断及治疗，导致不良后果。
4、重要操作失误者。
5、按规范要求应有知情同意书而缺如。
6、重要病案内容缺如：缺入院记录、住院病历、首次病程记录、现病史、体格检查、手术记录单、麻醉记录单、护理文件等之一者。
7、病历丢失、篡改病历或在病历中仿他人或替他人签名。
五、强化病案书写的培训与指导
1、凡新来院的住院医师（含聘用医师）、进修医师、实习医师（含研究生），均须进行病案书写规范的岗前培训，经考核合格后才予上岗。
2、住院医师（1年以下）和进修医师前半年每月必须书写大病历1份，由科室逐月登记，注明患者姓名、住院号和书写医师姓名。
3、实习医师可在带教医师指导下书写一般病程记录，不得书写入院记录、首次病程记录、主任查房记录、手术相关记录、临床病例讨论记录、抢救和死亡记录等重要内容，不得与患方签署任何知情同意书。
4、实习医师在临床科实习期间，每月至少写大病历4份；书写的大病历不作为存档的正式病案资料。
六、严格奖惩制度
1、加强医疗质量监控管理
（1）加强对住院病人诊疗全过程的质量监控。凡未按要求监控者，每份病历扣科室考评分5分。
（2）严格终末质量管理。所有出院病历上级医生必须严格把关，未符合要求者，按考评细则进行扣分。
（3）严格落实各项医疗规章制度和医疗技术操作规范，狠抓医疗缺陷控制。质控室抽查或机关检查，发现存在医疗缺陷，属一般医疗缺陷1例扣当事人50元，并扣科室考评分10分；属严重医疗缺陷扣当事人200元，并扣科室考评分20分。造成医疗纠纷，按纠纷处理细则处理。
（4）加强对急重症患者的质控管理。科室出现危急重症病人必须上报医务处，抢救时必须有主治医生（含）以上人员在场指导同时报医疗总值班，违者每例次扣科室考评分5分。
（5）加强对围手术期病人的环节质控。重大或新开展的手术必须进行术前讨论，报医务处审批同意后，方可进行；术后24小时内必须有主治医生（含）以上人员查房并审阅手术记录和查房记录。违者扣科室考评分5分。
（6）各科室每月组织一次医疗质量分析会，制定质量管理与改进措施，并有专门登记本进行记录。临床科室抽查当月8份以上病历（主要为一级护理、疑难危重症、大手术、死亡及出现医疗争议的病历），重点讨论分析病案质量及诊疗质量。医技科室应征询临床科室意见，并讨论分析质控措施、工作质量、服务态度、科间协作等。未落实或分析内涵欠缺，扣科室考评分10分。
2、对辅助检查诊断较疑难、结果不确定或与病情不符者，医技科值班人员应及时报告科室领导，必要时组织科内讨论，并将分析结果及时反馈临床科。违者，每例次扣当事人50-100元，并扣考评分5分。
3、确保麻醉质量和安全。麻醉科要严格落实术前病情熟悉和术后访视；重大、疑难危重症、多学科协作和新开展的手术，麻醉医护人员应安排业务骨干；更改术前已确定的麻醉方式应征得手术者同意。违者，每例次扣考评分5分。
4、医疗文书管理有关规定
（1）体检作弊或出具假证明者，扣当事人200元，情节严重者扣当事人当月奖金。
（2）不得在各种病历、诊断证明（或死亡证明）、申请单、检查报告单或处方上冒充上级医生签名。违者，住院医生、转科医生、聘用制医生扣50元；实习、进修医生停止实习或进修。
（3）处方、出具给患者的各种医疗文书（病情摘要、诊断证明、死亡证明等）书写合格率要求达到100%。每下降1%扣科室10分；不符合规范的每张扣当事人30元，并扣科室考评分5分；上级检查中，发现一张不合格扣当事人100元，并扣科室考评分各10分。
（4）辅助检查申请单或报告单不规范或过于简单，有缺漏项者，每份扣当事人30元，并扣科室考评分5分。
（5）未按要求及时出具危重症通知单、死亡通知单并于12小时内上报医务处的，每例次扣经治医生50元，扣考评分5分。
（6）医院组织抽查在院病历或归档病历，质量评分<85分，每份扣200元，并扣科室考评分10分；评分<75分，每份扣400元，并扣科室考评分20分；克隆病历每份扣考评分5分，并扣经治医生50元。
（7）上级抽查病历，出现一份乙级病历，扣科室考评分20分，扣经治医师
400元，上级医师
200元，科主任100元；出现一份丙级病历，扣科室考评分100分，经治医生扣除当月奖金，上级医师、科主任、医疗助理员、医务处主任、医疗副院长分别扣当月奖金的50%、30%、20%、10%、5%。
（8）医院或上级组织病案质量检查评比，排名前三名奖励200元。全年病历考评获优秀者，奖励300元。
七、本方案自下发之日开始实行，解释权归医院医务处。原医院实行的书写要求如有与本方案矛盾的，按新方案实行。本方案执行过程中如有问题，请各科室及时收集报医务处。
篇3：质量管理工作总结
质量管理工作总结 本文关键词：工作总结，质量管理
质量管理工作总结 本文简介：质量管理工作项目汇总表序号工作项目对应体系条款过程行为过程结果1进厂产品质量控制7.4.3.1l尺寸检测l材料检测l性能检测l数据记录统计合格拒收停止供货PPM值二方审核2质量管理体系内审8.2.2.1l审核策划l审核实施l整改3制造过程审核（技术部）8.2.2.2l制造过程能力策划l确定生产、测量
质量管理工作总结 本文内容：
质量管理工作项目汇总表
序号
工作项目
对应体系条款
过程行为
过程结果
1
进厂产品质量控制
7.4.3.1
l
尺寸检测
l
材料检测
l
性能检测
l
数据记录统计
合格
拒收
停止供货
PPM值
二方审核
2
质量管理体系内审
8.2.2.1
l
审核策划
l
审核实施
l
整改
3
制造过程审核（技术部）
8.2.2.2
l
制造过程能力策划
l
确定生产、测量和试验方法及过程维护指导书
l
确定制造过程能力目标及接受准则
l
编写《制造过程审核检查表》
l
组织实施审核，记录审核结果
l
编制制造过程审核报告，提出整改要求
4
产品审核
8.2.2.3
l
产品审核策划
l
编写《产品审核检查表》
l
组织实施审核，记录审核结果
l
计算质量指数，编制产品审核报告，提出整改要求
5
过程的监视和测量
8.2.3
l
审核策划
l
审核实施
l
整改
6
制造过程的监视和测量
8.2.3.1
l
编制《关键工序目录》
l
编制《质量控制表》
l
过程能力分析
7
产品的监视和测量
8.2.4
8
不合格品的控制
8.3
l
消除不合格品
l
让步使用
l
采取措施，防止其原预期的使用
10
数据分析
8.4
7产品实现
7.1产品实现的策划
APQP或项目管理
7.2与顾客有关的过程
7.2.1与产品有关要求的确定
如合同、协议等。
7.2.2与产品有关的要求的评审
7.3设计开发
7.4采购
7.4.1采购过程
组织应确保采购的产品符合规定的采购要求，应根据供方按组织的要求提供产品的能力评价和选择供方。应制定选择、评价和重新评价的准则，评价结果及评价所引起的任何必要措施的记录应予保持。
7.4.2采购信息
采购信息的形式通常是采购合同、采购订单、技术协议、采购计划等，适时包括：产品质量要求、PPAP程序、生产工艺过程、设备、人员资格、质量管理体系要求。
7.4.3采购产品验证
组织应确定并实施检验或其他必要的活动，以确保采购的产品满足规定的采购要求。
7.4.3.1进厂产品质量
三级文件：《协作件验收管理办法》：规定了协作件验收的范围、流程，明确了检验规范的编写格式（应属于生产和服务7.5.1的控制范畴），明确了抽样比例和依据标准，规定了检验记录的格式，还应建立台账系统对检验记录进行统计，便于检索，并对检测结果进行数据统计，为供应商评价提供依据。（关重特性）
记录：
《二方审核管理办法》：结合可接受的已交付产品的质量记录，对供方现场进行第二方或第三方评定或审核。
《协作件停止及恢复供货管理办法》
《PPAP审核管理办法》
《理化检测管理办法》
《不合格品审理管理办法》
7.4.3.2供应商监控
供方业绩应通过以下指标进行监视：
a)
交付产品的质量
b)
顾客生产中断包括外部退货
c)
按计划交付的业绩
d)
关于质量或交付问题异常情况的顾客通知
三级文件：《供应商评价管理办法》：需收集各公司执行范例，做到评价结果公正、客观，解决与赔偿范围冲突的矛盾。
7.5生产和服务提供
7.5.1组织应策划并在受控条件下进行生产和服务提供，适用时，受控条件应包括：
a)获得表述产品特征的信息
如通过合同获得的车型、配置、状态、交付时间等信息
b)必要时，获得作业指导书
c)使用适宜的设备
d)获得和使用监视和测量装置
e)实施监视和测量
程序文件《生产过程控制》
f)放行、交付和交付后活动的实施
放行控制：《投产控制放行管理办法》
交付：
售后服务：
7.5.1.3作业准备的验证
无论何时进行作业准备，如作业的初次运行、材料的更改、作业更改、均应进行作业准备的验证。
作业准备人员应能得到作业指导书。适用时，组织应使用统计方法进行验证（推荐采用末件比较法）
7.5.2生产和服务过程的确认
当输出结果无法由后续监控和评测进行验证时，组织必须对任何生产和服务过程实施确认。确认必须证明该过程有能力达到预计的结果。可适当包括
a)对这些过程进行评审和批准的准则
b)对人员资格和设备的批准
c）具体的方法和程序的应用
d）记录要求
e)再确认
本要求适用于生产和服务提供的所有过程
该节所指的过程是：
1）
产品特性不易测量或不能经济测量的过程；
2）
操作和保养需要特殊技能的过程
3）
输出的结果不能通过其后的监控和测量验证的过程
过程涉及到的主要活动是过程确认、过程策划、过程监控、过程评审、过程改进，在汽车行业中过程确认的对象包括，但不限于焊接和钎焊、表面或界面处理、油漆、热处理、塑料成型、生物化学过程、时间参数控制过程
控制要点：
1、
过程的操作者要经过培训，只有经过培训合格得到认可的资格操作者才能上岗作业
2、
对过程的设备进行预先鉴定与认可
3、
对过程参数进行连续不断的监控，并记录
4、
必要时，必须保存经鉴定合格的过程、设备和人员的记录
5、
再确认，按规定的时间间隔，或有问题发生时重新确认。
三级文件
《特殊过程管理办法》
7.6监控和测量仪器的控制
组织必须明确需要实施的监控及测量工作，并且明确为确定产品是否达到规定的要求而需要的监控和测量仪器。
组织必须建立程序确保监控和测量的实施，同时该程序的实施必须保持与监控与测量要求的一致性。
测量仪器必须：
a)
定期的进行校准和验证或在使用前与可追溯到国际或国家计量标准的计量标准相参照，当无此标准时，校准和验证的基准必须加以记录。
b)
进行必要的调整或再调整
c)
标识确保标准状态已被确定
d)
防止导致测量结果失效的调整
e)
防止在搬运、维护和存放过程中的损坏和变质。
此外，当组织发现测量设备不符合要求时，必须评估和记录以往此设备测量结果的有效性。组织必须对设备和相关的产品采取适当的措施。校准和验证的结果记录必须加以保存。
三级文件：《测量设备采购、验收、运行维护管理办法》
《测量设备管理办法》
7.6.1测量系统分析
7.6.2校准验证记录
7.6.3实验室要求
7.6.3.1内部实验室
7.6.3.2外部实验室
8测量、分析和改进
8.1总则
组织必须策划和实施监控、测评、分析和所需的改进过程，以便
a)
证明产品的符合性
b)
保证质量管理体系的符合性
c)
持续改进质量管理体系的有效性
8.1.1在先期质量策划时必须确定每道工序所适用的统计方法，并纳入控制计划中
8.2监控与测量
8.2.1顾客满意度
8.2.2内部审核
8.2.2.1质量管理体系审核
8.2.2.2制造过程审核
过程审核概念：
过程质量审核就是通过对过程的检查、分析评价过程质量控制的正确性、有效性的活动。
a.
过程质量是指产品形成的各个阶段、各个环节的输入经过过程活动达到增值的效果。
b.
理论上讲，过程质量审核的对象包含所有过程：可以是一个大过程，也可以是一个大过程中的子过程。
c.如果审核的对象是一具体工序(工序本身也是一个过程)，此时也可称为工序质量审核。
过程审核重点：
a.
检查过程作业的指导文件
b.
检查作业人员的资格
c.
检查相关设备
d.
检查工作环境
e.
检查质量纪录
过程审核程序：
a.
抽样
b.
检测
c.
判断
d.
反馈
8.2.2.3产品审核
8.2.2.4内审计划
8.2.2.5内审员资格
8.2.3过程监控与测量
组织应采用适宜的方法对质量管理体系过程进行监视，并适时进行测量，这些方法应证实过程实现所策划结果的能力。当未能达到所策划的结果时，应在适当的时候采取纠正措施，以确保产品符合性。
?
每个过程都存在着策划、实施、检查、处置等阶段，即PDCA循环，对过程的监视和测量，正是“检查”阶段的表现。
?
质量管理体系过程都应进行监视，但不是所有过程都有可能或有必要进行测量，只在适用时进行。
?
对过程监视和测量的要求是证实过程实现所策划的结果的能力。
?
过程的监控和测量的对象包括过程参数，如温度、压力、人员胜任能力，过程效果，如目标达成效果、人员有效性、对内对外要求的反应时间
?
测量和监控的方法：
测量：如过程参数的测量
验证：如运用SPC对过程符合性进行验证
检查：如每天的生产报表与检测报表的检查
巡视：如上级主管的现场巡视
评价：如对以计算的PPK、CPK、PPM值等数据进行评价。
定期审核，如过程审核。
?
过程的监视和测量应适时、经常的进行策划，要定期识别和确定当前对组织的产品和体系有较大影响的过程，经过识别，组织可以形成《重点过程明细表》、《关键、特殊过程明细表》、《质量控制点明细表》等。这些表的内容可以互相包容。制定过程控制目标，制定监视和测量准则，)规定监视和测量的频次。
8.2.3.1制造过程的监控与测评
组织应对所有新制造过程过程实施过程研究以确认过程能力，并提供附加输出给过程控制，过程研究结果应文件化，适用时包括生产、测量和试验方法的规范及维护指导书。这些文件应包括制造过程能力、可靠性、可维修性和可用性的目标及其接收准则。
主要是运用控制图进行过程稳定性、和过程能力、测量系统、生产节拍的研究，形成的文件主要包括《生产控制计划》《作业指导书》《检验指导书》《预防性维护要求》等。
三级文件《关键工序质量控制管理办法》
8.2.4产品的监控与测评
8.2.4.1全尺寸检验和功能试验
具体要求体现在质量手册改节的程序文件中，形成记录:如《北奔重汽底盘装配过程检验文件》、《前桥总成检验记录》等
8.2.4.2外观项目
8.3不合格品控制
8.3.1不合格品的控制
8.3.2返工产品的控制
8.8.3客户信息
8.3.4客户特许
8.4数据分析
组织必须确定、收集和分析适当的数据以证实质量管理体系的适用性和有效性，并评估如何持续改进质量管理体系的有效性，这必须包括监控和测评结果以及从其它资源获得的数据。
对数据的分析必须提供如下相关信息
a)
客户满意度
b)
产品要求的符合性
c)
过程及产品的特性趋势
d)
供应商
8.5改进